Inleiding

Van polyfarmacie is sprake als je patiënt chronisch 5 of meer geneesmiddelen gebruikt uit verschillende geneesmiddelengroepen. Dat zijn vrij strenge criteria, maar toch heb je het dan nog over circa 20% ouderen tussen 65 en 69 jaar, en meer dan 40% ouderen tussen 80 en 89 jaar (pagina 50-51 van de richtlijn).1 Vooral bij ouderen speelt polyfarmacie, want zij hebben vaker meerdere kwalen. Het lastige is dat ze daarvoor bij verschillende specialisten onder behandeling kunnen zijn, die daarom zeer goed met de patiënt, met elkaar en met de huisarts en apotheek moeten communiceren. Interactie tussen de geneesmiddelen en wisselwerking tussen ziektebeelden en contra-indicaties is natuurlijk een gevaar. Maar een ander veelvoorkomend probleem is dat een aandoening of omstandigheid de medicatietrouw in de weg kan zitten, zoals dementie, leesproblemen of reuma. Communicatie is dus cruciaal: alle hulpverleners delen wat ze weten van die ene patiënt. Multidisciplinaire zorg voor de patiënt is ook hier het sleutelwoord. Van een goede multidisciplinaire aanpak zou de praktijkondersteuner wel eens de spil kunnen zijn. Gelukkig is er sinds mei een multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen, die een handreiking geeft voor hoe je polyfarmacie in goede banen kunt leiden.

Individueel

Senior wetenschappelijk NHG-medewerker Monique Verduijn van de kernwerkgroep die de richtlijn schreef: ‘Richtlijnen zijn vaak opgesteld aan de hand van gepubliceerd onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen. En die onderzoeken betreffen meestal juist mensen onder de 65 jaar zonder multimorbiditeit. Die richtlijnen zijn daarom niet zonder meer toepasbaar voor deze kwetsbare doelgroep van 65-plussers met multimorbiditeit. Juist voor deze groep moet je individuele afwegingen maken.’ Je kunt nog zo hard werken aan medicatietrouw, als belemmeringen bij de individuele patiënt een goed medicatiegebruik in de weg staan dan kun je praten als Brugman. Verduijn: ‘Soms voldoet een medicijn niet aan de verwachtingen. Je patiënt merkt dan vooral de bijwerkingen. Dat spreken ze niet altijd uit, maar wel als je daar expliciet naar vraagt. Neem nou de mevrouw met de plaspil die ervoor kan zorgen dat ze haar plas minder goed kan ophouden. Als ze een dagje uitgaat met de Katholieke Bond van Ouderen, heeft ze daar last van. Want in de bus kun je niet naar de wc. Dus wat doet ze: dagje uit, plaspil niet innemen. Je kunt kijken of je die patiënt dan een ander innametijdstip kunt adviseren dat beter past in haar dagprogramma.’

Medicatiebeoordeling

De kern van de richtlijn is een praktisch stappenplan medicatiebeoordeling. Richtlijnontwikkelaar Monique Verduijn: ‘We hebben gekozen voor één stappenplan dat geschikt is voor zowel de eerste als de tweede lijn. En we hebben bij sommige stappen expres niet aangegeven of hetzij de huisarts (of praktijkondersteuner), hetzij de apotheker het inleidende gesprek doet, want dat kan regionaal verschillen. Soms voert de apotheker het inleidende gesprek over polyfarmacie.’ Door deze duidelijke maar flexibele aanpak is de richtlijn landelijk bruikbaar bij een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn.

STRIP

De gestructureerde medicatiebeoordeling heeft de toepasselijke afkorting STRIP gekregen: Systematic Tool to Reduce Inappropiate Prescribing. De term is Engels, maar STRIP is een Nederlands systeem, ontwikkeld door de makers van de voorheen in Nederland gebruikte GIVE (Gebruik Indicatie Veiligheid Effectiviteit van Anne Leendertse) en POM (Polyfarmacie Optimalisatie Methode van Ephor) samen met de Kernwerkgroep Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen 2012.2 De STRIP maakt ook gebruik van START- en STOP-criteria die een overzicht opleveren van welke geneesmiddelen juist wel en welke bij voorkeur niet door ouderen gebruikt worden. Met de richtlijn loopt Nederland voorop, omdat het internationaal de eerste multidisciplinaire richtlijn is op het gebied van polyfarmacie bij ouderen.

Voorbereiding en selectie

Voor je aan de slag gaat met het stappenplan medicatiebeoordeling, selecteer je eerst de patiënten die in aanmerking komen. Ook daarvoor geeft de richtlijn praktische aanwijzingen. Je beperkt je tot 65-plussers die chronisch 5 of meer medicijnen gebruiken en ook nog in een van de volgende risicogroepen vallen: verminderde nierfunctie, verminderde cognitie, verhoogd valrisico, signalen van verminderde therapietrouw, niet-zelfstandig wonend of een recente niet-geplande ziekenhuisopname.

Elektronisch dossier

Een randvoorwaarde om medicatiebeoordelingen efficiënt te kunnen uitvoeren, is een goed elektronisch medicatiedossier: dat maakt uitwisseling van geneesmiddelgerelateerde informatie tussen huisartsenpraktijk, specialist en apotheker mogelijk. Zonder een elektronisch medicatiedossier is selectie van patiënten en het uitvoeren van de medicatiebeoordeling veel omslachtiger en kost het meer tijd. Verduijn: ‘Het elektronische medicatiedossier is niet alleen nodig voor het opsporen van de juiste risicopatiënten, maar vooral ook voor de individuele patiënt: de broodnodige voorwaarde voor efficiënte en snelle informatie-uitwisseling. Een elektronisch medicatiedossier met afspraken uit de medicatiebeoordeling zou in de ideale situatie door zowel de huisarts als de apotheek benaderbaar moeten zijn. De medicatiehistorie is in de regel meer up-to-date bij de apotheek geregistreerd. Het probleem is alleen dat er verschillende apothekers in het spel kunnen zijn, bijvoorbeeld de ziekenhuis- en de openbare apotheek en soms ook een internetapotheek. En de huisarts krijgt niet altijd tijdig bericht als de specialist een ander middel voorschrijft.

Bekostiging

Medicatiebeoordeling kost tijd en geld, maar zal ook zorgen voor een toename van welzijn en veiligheid van de patiënt. Naar verwachting levert het daarnaast een kostenbesparing op door minder doktersbezoek en minder ziekenhuisopnames, maar de werkgroep van de richtlijn had te weinig gegevens om deze besparingen te kunnen schatten. Verduijn: ‘De tijdsinvestering door de huisarts en apotheker is wel onderzocht in de richtlijn en die is groot: de huisarts en de apotheek moeten met elkaar en met de patiënt overleggen.’ Er is nog geen bekostigingssysteem voor de medicatiebeoordeling zoals de richtlijn die voorschrijft. Zorgverzekeraars gaan daarover nog beslissen.

Houvast

De nieuwe richtlijn is nadrukkelijk ook toegespitst op praktijkondersteuners. Verduijn: ‘Voor praktijkondersteuners ouderenzorg biedt de richtlijn meer structuur. De praktijkondersteuner ouderenzorg vraagt haar patiënten nu al naar de medicatie die ze gebruiken, maar ze had daarbij tot nu toe weinig houvast. De praktijkondersteuning bij ouderenzorg is nog in ontwikkeling. Er is veel verschil in wat praktijkondersteuners van geneesmiddelen weten. Een strak protocol met vragen is handig. Daarbij kunnen de START- en STOP-criteria uit de richtlijn (bijlage 2) houvast bieden. Maar op grond van individuele patiëntcriteria kun je altijd anders beslissen. Dat bewustzijn willen we graag: geen absolute criteria, maar beleid afhankelijk van deze ene patiënt.’